« La santé est un droit pour chaque être humain.
L’État assure à tout citoyen la prévention et les soins de santé et
fournit
Les moyens nécessaires pour garantir la sécurité et la qualité des
Services de santé ».Article 38 de la constitution Tunisienne
du 27/01/2014
I- Introduction
L’objectif principal de tout
établissement de santé est d’atteindre la performance à tous les niveaux des
soins, y compris les aspects organisationnels. Cependant nous constatons
réellement des dysfonctionnements qui entravent le système de soins actuel et
de prise en charge des malades, notamment dans les hôpitaux publics(1).
En tant qu’intervenant dans le
domaine de la gestion et de l’organisation du
secteur du soin, il s’est avéré primordial de trouver des réponses pour
une question que toute personne intéressée par le service public de soin en
Tunisie la pose, à savoir : Que faut il faire pour améliorer le service de
soin public actuel ?, quelles sont les décisions à prendre ? .
Un être humain en bonne santé est
l’espoir de toute l’humanité, certes ; la Biologie, l’Environnement et les
Habitudes de vie sont des déterminants principaux de la santé mais quand on est
malade on a besoin d’un service de soin efficace.
En faisant appel à l’histoire et à
l’évolution des théories de gestion, trois facteurs principaux sont
indispensables pour garantir une productivité meilleure à savoir l’organisation
scientifique du travail, l’importance de l’être humain et la satisfaction des
besoins des clients.
Cette démarche et actuellement un
défi pour nos organismes de santé, La mise en place d’un système de soin géré
par la qualité totale et management est une nécessité absolue.
A cet effet, nous pensons à la manière
de l’amélioration de la gestion par la qualité dans nos structures, quelles
sont les méthodes et les outils à mettre en place pour éventuellement, dans le futur pourrons
nous avoir un système de management de
la qualité dans tous nos structures publics à l’instar de la plus part des structures privés afin de satisfaire nos
usagers. (3,4).
La notion de qualité au niveau du service de soin.
La
définition de la qualité des
soins a été systématisée par l’Organisation Mondiale de la Santé. Qui a écris
textuellement que « chaque patient doit recevoir la combinaison d’actes
diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en terme
de santé, conformément à l’état actuel de la science médicale, au meilleur coût
pour un même résultat, au moindre risque iatrogène et pour
sa plus grande satisfaction en terme
de procédures, de résultats et de contacts humains, à l’intérieur du système de
soins ».
Ça sera impossible de systématiser
une définition de la qualité au niveau même de la relation diagnostique
thérapeutique, étant donner la diversité des cas de maladies et de leurs
causes, c’est la raison pour la quelle que l’OMS a relié la qualité des soins à
la satisfaction du patient vis-à-vis aux
structures représentés par les Hôpitaux et le matériel, aux procédures
représenté par les méthodes et les outils, à une gestion efficiente, à un
minimum d’effets indésirables enregistré au cours du soin, au résultat en terme
de bonne santé et au contact humain. Ce sont tous des éléments en interaction
continue à l’intérieur du système du soin.
La meilleure solution selon la
définition de l’OMS et les expériences d’autres pays dont nous pouvons comparer
notre système de soin national, et en tirer les lignes forces de leurs systèmes,
est le travail sur l’instauration d’une politique qualité au niveau de nos
structures hospitalière.
Ça va de soit de dire qu’il faut
agir sur la manière de gérer , avons-nous un autre choix ?Si non quel
avenir à notre Hôpital public ?
Comment faire alors pour instaurer un système
de management par la qualité dans nos structures publiques EPS( Etablissement Public de santé entrant dans la
catégorie d’EPNA) et EPA ( Etablissement Public à caractère administratif) ?
Pour répondre à cette question , il faut
d’abord en premier lieu faire un constat sur la situation actuelle de nos
structures de gestion de service de soin public, d’une part, et d’autre part, il faut démontrer
l’intérêt de ce choix inévitable en deuxième partie.
I-
Constat de la situation
actuelle :
Je vais d’abord commencer par
définir les organismes publics de
santé(OPS) qui englobent toutes les catégories d’établissements offrants les
services de soins, à savoir les Etablissement Publics à caractère Administratif
( EPA ) tels que les Groupements de Soin et de Santé de Base, les Hôpitaux de
circonscription, les Hôpitaux régionaux ; Et, les Etablissements publics à
caractère non administratif ( EPS )
. Ces structures présentent actuellement
plusieurs dysfonctionnements qui sont source d’insatisfaction des Patients.
Nous allons essayer d’exposer les points forts et les
opportunités - A – du service de soin
actuel, les points faibles et les
menaces - B - du système du soin actuel.
Chacun de nous, patient, usager, citoyen, touriste, fonctionnaire,
maman, patron, ayant un malaise, une maladie, un accident ou autre cause, qui
l’oblige a visiter une structure publique hospitalière, aura plusieurs
réclamations, observations, réflexions… :
« J'ai dû attendre 2 heures aux
urgences… »
« Je me suis égaré, je ne sais pas
ou aller »
« Il s’est avéré que le médecin qui m’a
examiné est un stagiaire »
« Le médecin ne m'a pas examiné
avant ma sortie… »
« Un médecin me donne un
médicament, un autre le change.. »
« Les infirmières sont toujours stressées
et débordées… »
« Le nombre des patients est tellement trop élevé, qu’on voit les lits dans les couloires… »
« Le médecin m’a donné un RDV à sa
consultation privée »
« Le malade a développé une
infection après son intervention… »
« Je n’ai pas envi de retourner faire
un contrôle après mon opération … ».
« Le cadavre est resté à la morgue
plusieurs mois ».
« Le chirurgien est arrivé en
retard pour son intervention… »
« Je dois être à l’hôpital à 7h du
matin, et la consultation médicale commence à 10h du matin ».
« Les examens biologiques ne sont
pas parvenus à temps… ».
« Je ne sais pas pourquoi ils ont
besoin de faire tant d'examens… ».
« Mon voisin a eu un scanner,et moi je trouve souvent le scanner en
panne… ».
« ils m’ont dit votre dossier est
perdu… ».
« J'ai attendu longtemps avant que
l'on vienne me chercher après la
Fibroscopie ».
« La maman de ce petit garçon, qui
a eu un malaise la nuit dernière, a fait plusieurs appels, mais ils ont mis beaucoup du temps pour
venir ».
« Mon lit est sans drap ».
« On m’ a changé le traitement
plusieurs fois, ils disent que les deux médecins ne sont pas
d’accord » .
« Mon RDV est très loin, ils disent qu’ils ne peuvent pas
avancer ».
« Les hôpitaux sont en grève, que faut il faire pour l’intervention
de mon enfant, attendre encore…. »
Ce sont
tous, des simples paroles , mais qui reflètent en fin de comptes des vrais
dysfonctionnements au niveaux de nos établissements hospitaliers publics, qui
ennuient aux patients ou accompagnts.ces constats sont souvent approuvés par
des documentaires de journalistes, présentés soit sous forme d’information,
suite à des réclamations d’habitants usagers de ce service comme la région de
Kef, Sidi Bouzid, Gasrine,…en démontrant les lacunes de leurs Hôpitaux
régionaux, ou bien, sous forme de plateaux télévisés, à fin de trouver des
solutions à des cas bien particuliers, endommagés au cours de leurs processus
de services soin.
Ces dysfonctionnements
influencent négativement, non seulement
la qualité de la prise en charge du patient dans les services de soins, mais aussi mettent parfois
leurs vies en danger. En effet, le pourcentage de probabilité de fréquences
de risques est très élevé dans le secteur de soin, des risques qui
peuvent avoir un impact très grave sur la santé de l’être humain. Des risques
présentés sous la forme d’effets indésirables, qui peuvent être évitables dans
des conditions de gestion autres que celles caractérisée par une
bureaucratie, se basant sur le respect
des procédures et de la réglementation,
afin de dépenser le budget déjà attribué et acquit. Des études
épidémiologique, sur l’importance des risques cliniques ont démontré qu’en
1984 en New York sur 30121 dossiers, ils ont enregistré 3,7% d’effets
indésirables dont 28% auraient pu être évitables, en 2001 en Nouvelle
Zélande
sur 1326 dossiers, ils ont enregistré 10,7% d’effets indésirables dont 71,8%
auraient pu être évitables. En France selon les résultats de l’ENEIS (L’enquête
nationale sur les événements indésirables grave) de 2004 , sont enregistrés
entre 3 à 5 % d’effets indésirables de gestion de soin, cause d’hospitalisation
dont 42% auraient pu être évitables.
En
Tunisie, malheureusement, faute d’absence d’un système d’information de soin
efficace, nous ne pouvons pas cerner le nombre des effets indésirables
enregistrés non plus ceux qui peuvent être évités.
Ce sont
des constations différentes, mais qui traduisent en fin de compte une non
satisfaction du malade, soit à cause d’un dysfonctionnement par rapport à la
législation (manque d’enregistrement d’informations importantes sur le dossier
médical du malade..), ou à la sécurité du malade (les infections associés aux
soins, les tables d’accouchement sont en mauvaises état..), ou au bon
fonctionnement du service, (Retard de résultat d’analyse, d’un scanner ;
encombrement à la consultation..) ou
même aux procédures (perte du dossier médical, mauvaise utilisation des
applications informatiques d’hospitalisation , de soin, d’actes
complémentaires ..), soit un écart par rapport à ce qui était attendu
par le consommateur du service ( le
malade aux urgences aurait du être pris en charge immédiatement, un enseigne
simple et clair d’orientation aurait dû être affiché à l’entrée de l’hôpital,
un agent d’accueil aurait dû bien expliquer les procédures, un médecin
spécialiste aurait dû examiner le patient, un appel au chirurgien aurait dû
fait rapidement, la consultation médicale aurait dû commencée à 7heur du
matin,….).
Les
causes de ces dysfonctionnements d’après
moi peuvent être synthétisées comme
suit :
- Mauvaise organisation interne au
niveau des services hospitaliers.
- Mauvaises conditions du
travail.
- Insuffisance de la communication entre le personnel
professionnel, entre le personnel et les usagers, entre le personnel et
l’administration, entre l’usager et l’administration, entre les structures hospitalières
et la Tutelle (Directions régionales et le Ministère), entre les département du
Ministère même, dont la cause initiale est l’absence d’outil et de dispositif
d’écoute interne et externe.
- L’absence d’une vision stratégique transparente et claire (où
sommes nous ? où allons nous ? comment faire pour y parvenir ?).
- L’absence des valeurs primordiales
pour un bon fonctionnement du service public à savoir la transparence et la
neutralité.
- L’absence d’une culture se basant
sur les droits fondamentaux de l’individu et de la liberté individuelle.
La mise
en œuvre de cette démarche d'assurance de la qualité dans nos établissements
publics de soin, parait inévitable, la
nécessité de changer, est devenue un défi dans un nouvel air d’un processus de
démocratisation, requis à la suite de la révolution de janvier 2014, afin d'améliorer le bon fonctionnement de ce
service public, d’ assurer une gestion efficiente des ressources et moyens mis
à la disposition de ce service, de garantir
la sécurité des soins en minimisant les risques subis à la suite des
effets indésirables, et en fin d’instaurer
un système d’amélioration continue de la
prise en charge des usagers de ce service.
Actuellement,
la Tunisie est réputée par l’acquisition d’une infrastructure solide,
suffisante et bien aménagée, un personnel qualifié, compétent même performant,
ce qui présente par conséquence une opportunité pour le progrès de ce service.
Depuis Octobre 2012, la Tunisie a commencé une nouvelle expérience, et a
pris un nouveau chemin, pour atteindre efficacement le droit de la santé pour
tous.
Le .dialogue sociétal est une approche théoriquement transparente, global, participative et inclusive.
En clôturant la première étape de
cette démarche à travers le congrès national qui se déroulait du 2 au 4 septembre , les participants ont ainsi terminé la phase de
diagnostic de la situation actuelle en analysant les problèmes existants, et,
en précisant les attentes des usagers.
A ce stade une question reste
toujours posée : y-a-t-il vraiment une volonté réelle pour faire réussir
cette expérience ?.Ou bien, peut on dire, qu’il s’agit d’une action
formelle, à l’instar de plusieurs exemples antérieurs, juste pour démontrer que
nous sommes entrain de changer ?, mais le fond est toujours le même.
Peut-être en cherchant dans la
société civile, pouvons nous trouver une volonté réelle orientée vers le
changement , mais restons au niveau de l’administration
actuelle, aucun signe n’est donné approuvant une volonté de changement.
Un changement ne peux être radical
que s’il touche à tous les intervenants du système de soin. En somme, une
vision politique traduite selon des programme d’un parti ne peut être réalisé
selon une simple action de création, ou de suppression, d’une commission, ou
d’une structure, mais selon des objectifs claires, réels, limité par les moyens
disponibles, et dans le temps, dans le cadre d’un processus d’aide à la
décision se traduisant par trois étapes essentiels et impératives.
Une première étape ayant pour mission la recherche
d’un consensus sur les buts et les finalités, au cours de cette étape il faut
identifier les problèmes des structures hospitalières, en établissant des
priorités pour leur résolution afin de fixer le but cherché.
Une deuxième étape ayant pour mission une définition
des objectifs généraux spécifiques et prioritaires, en les fixant d’une manière
claire et précise, puis nous devons déterminer les actions afin d’atteindre ces
objectifs, en prenant en considération les prévisions des ressources requises.
En fin une troisième étape qui
est souvent négligée dans notre système actuel à savoir la programmation
des moyens et des actions, dans laquelle nous nous intéressons, à fixer les
objectifs opérationnels limités aussi par le temps et les moyens, à la mise en
œuvre effectif du programme, et, à l’évaluation de tout ce qui a été fait.
En optant vers un changement réel,
l’intérêt de cette politique générale et
bénéfique pour tout le système.
II- L’intérêt de cette nouvelle vision du système de soin public :
Cette nouvelle vision
d’une démarche qualité, ou politique qualité, qui doit non pas seulement
toucher le service de soin, mais le système administratif en général afin de
réussir à instaurer une démocratie administrative réelle, basée sur l’approche
participative du citoyen.
Un
processus de modernisation de l’administration, qui devait aller en parallèle
avec notre processus de démocratisation est un défi à réaliser.
L’intérêt
de cette démarche va toucher toutes les différentes partie ayant des relations
directes ou indirecte avec le système.
En effet le système de soin est en perpétuel mouvement influencé par des éléments venant de l’intérieur du système , ou de
l’extérieur.
En
interaction continue avec les autres systèmes, le système de soin est d’abord
influencé, par le système administratif archaïque et bureaucratique déjà
existant ; Influencé par le système juridique dans sa dualité
administratif et privé avec les lacunes
et les ambigüités qui l’en
caractérisent ; Influencé par son environnement concurrentiel, à savoir le
système de soin privé avec l’expansion encouragée par les politiques interne et
externe, suivi par l’Etat tel que,L'Accord général sur le commerce des services
(AGCS), appelé aussi en anglais General
Agreement on Trade in Services (GATS) qui
constituait l'annexe 1B de l'Accord de Marrakech instituant
l'Organisation mondiale du commerce (OMC) en 1994. Cet accord concerne seulement l’échange des
produits sous forme des services . Il s'agit alors d'un accord multilatéral de libéralisation
des échanges de services, le service de soin y compris bien évidement,
puisqu’il est un service qui peut être géré par le privé à but lucratif. Qui
selon ses promoteurs vise à apporter une utilisation plus efficace des moyens
de production en favorisant l'avantage comparatif des pays concernés.
La Tunisie En sus de sa participation en tant que membre à part
entière au GATT depuis 1990, a signé cet accord qui a beaucoup aider
l’émergence des structures sanitaires
privés mettant ainsi le public en question.
Influencé par le système
politique, le système de soin,partie du système administratif, doit
s’orienter vers une gestion axée sur l’approche participative.
Influencée par le système économique, le système de soin est obligé
de se géré dans la limite des contraintes budgétaires et financières.
Influencé par le système social, le système de soin est obligé de
se géré dans le respect desdroits
fondamentaux et de la liberté individuelle des fonctionnaires et des citoyens.
Il serait alors évident, que l’intérêt de cette nouvelle vision, va
toucher la gestion et le personnel d’une
part, et le citoyen usager de ce service
d’autre part.
A. Intérêt au niveau de la gestion
Etant
donnée, que la Tunisie est un pays pauvre, limité par des contraintes
budgétaires, il serait indispensable, d’opter vers l’amélioration de
l’administration.
L’administration,
qui représente le moyen du pouvoir exécutif pour accomplir ses objectifs, doit
être efficiente.Cette efficience est traduite, par une roue roulanteen
continuité, et en avance, sans
s’arrêter, malgré les obstacles parfois énorme.
Cette
roue traduit d’une part les attentes du citoyen, d’autre part les programmes,
les objectifs, et activités tracés par l’Etat en vue de satisfaire ces besoins.
Cependant si nous restons au niveau de cette étapes, comment pouvons nous
savoir, que tout ce qui a été perçu par le citoyen,est en harmonie par ce qui a
été délivré par l’administration, comment faire pour évaluer ?.
Une fois
nous sommes entamés une nouvelle tendance de penser, gérer pour satisfaire le
citoyen, appliquer la loi pour satisfaire le citoyen dans la limite des
ressources prévisibles, changer les procédures pour satisfaire le citoyen,
gérer les situation de crises dans l’objectif de satisfaire le citoyen.
Cependant,
il faut faire la différence entre satisfaire le citoyen dans le cadre d’une
approche générale, selon les exigences, social, économique, politique et
culturelle, et satisfaire le citoyen dans une approche individuelle afin
d’éviter les problèmes, ou dans le cadre
d’une recommandation, d’une autre personne, en faisant bénéficier cet usager, d’un avantage en
entrant ainsi dans l’illégalité, et dans l’abus du pouvoir.Ce qui est
malheureusement, existant dans le contexte actuel.
Pour
mener une gestion, de la part d’un
responsable, capable de prendre une décision dans un contexte bien déterminé,
au moment nécessaire, ceci nécessite.D’abord la clarté de la mission du
Ministère de la santé (Un être Humain en bonne santé), la clarté de l’objectif
générale du soin du Ministère de la
santé, (Un malade satisfait), la clarté des objectifs de l’établissement
hospitaliers à savoir, l’amélioration de la prise en charge du malade, et la
rationalisation des dépenses et non pas la pression sur les dépenses, telle que
la démarche prise par quelques directeurs, connaissant un, parmi d’eux, tendant
vers l’abstention aux demandes des services, concernant les fournitures
consommables, et non consommables, afin de réduire les dépenses, sans donner de
l’importances aux conséquences qui en découlent.
Ensuite,
une compétence est nécessaire pour ces Directeurs, qui sera le résultat d’une
qualification d’un bon manager, en connaissance parfaite de son travail, de son
objectifs, des attentes et exigences des usagers, poursuivant des formations
continues dans sa carrière, approuvée
par des rapports personnels sur sa manière de gérer, la manière de résolution
des problèmes, la confiance en soi, la motivation intrinsèque, traduite par
l’amour d’accomplir ce travail, et non seulement, une motivation traduite par
l’avantage d’avoir une voiture, et un logement fonctionnel.
Prenons au
niveau de la gestion hospitalière,
l’exemple des régimes de prise en charge des malades, qui sont extrêmement
variés et parfois même non limité, les directeurs doivent avoir d’une manière
générale, au moins une idée sur le fondement de la diversification de ces
régimes.
D’une
manière générale, les hôpitaux prennent en charge les malades, soient, en plein
tarifs, soient, en tant affiliés à la
Cnam, soient, en tant qu’indigents payant une contribution ou en gratuité
totale selon la classification des affaires sociales, soient selon la prise en
charge d’un autre organe, tels que le Ministère de la défense, la mutuelle
scolaire….
Le plein
tarif est lui-même subdivisé en plusieurs catégories, selon la cause de
l’hospitalisation. Il s’agit d’un accident de la voie publique, d’un accident
de travail, d’un accident domestique ou même d’un cas de violences.
La prise
en charge des accidents de la voie publique et des cas de violence, est
automatiquement, en plein tarif, et non révisable, il suffit que l’usager (malade ou accompagnant) a
déclaré qu’il s’agit d’un accident, il
n’a que payer toute la facture, sans discussion, la loi le stipule, insiste
l’agent chargé de l’accueil, pourquoi ? personne, ne lui a expliqué
pourquoi.
Puisqu’il
s’agit d’un accident de la voie publique, il y a une responsabilité à engager,
donc il y a une personne tierce qui va s’occuper de tous les frais de soins
dans le cadre de sa responsabilité. En analysant ce phénomène nous constatons
un paradoxe, dû surtout à l’influence de cette gestion bureaucrate, basée sur
l’application parfois même d’habitude sans chercher les fondements, et à l’ambiguïté des procédures et des
textes juridiques.
Les
Hôpitaux refusent généralement de changer, dans la clarté, les régimes déjà
déclaré, en considérant que le citoyen peut mentir, afin d’utiliser son carnet
habituel, et se contentait d’une petite cotisation. Jusqu’ici nous pouvons dire
que c’est légitime, mais, s’il n’y aurait pas de personne tierce, responsable
de cet accident ?, qui va assumer les charges ? pourquoi, ne
bénéficie –t –il pas de son régime initial.
D’autre
côté, supposant que l’accident va – t – être supporté par une personne tierce.Cet
usager va demander une facture, ou une pièce justificative, qui prouve ces
dépenses.L’hôpital va répondre, en respectant comme d’habitude la loi, c’est
interdit, tu dois d’abord payer pour
donner une facture, évidement la majorités des usagers non par quoi payer, ils
vont chercher d’autre méthode pour sortir de l’hôpital sans payer.En vue d’utiliser
leurs carnet, ou d’autres méthodes pour faire le suivi des consultations.
Quant
aux EPA, c’est interdit par la loi de faire des traites afin de poursuivre les
impayés.Quant aux EPS, nous n’avons pas les Moyens de faire le recouvrement.
Ainsi,
dans une gestion telle qu’elle existante, l’hôpital ne trouve plus son chemin,
le changement est inévitable.
L’intérêt
peut ainsi touché le coût, il peut aussi
toucher le personnel de la santé, facteur principal dans l’accomplissement des
objectifs de l’établissement.
Le
directeur de l’établissement est un modèle à suivre en tant que chef
d’établissement :
«
le directeur ne sort pas de son bureau, il reçoit toujours d’invités de
l’extérieur, me confirme sa secrétaire »
« Il
ne fait jamais de réunion, il travaille toujours dans son bureau »
« Il
ne m’appelle que pour m’avertir du pointage »
« Chaque
année, au moins, il fait deux voyages, je ne sais pas pourquoi, je n’ai pas vu
de nouveau sur le travail »
« Je
ne sais pas, pourquoi il ne prend pas de décision envers ces abus, c’est
pourtant claire ».
« Je
n’ai pas compris, pourquoi il évite la confrontation »
« C’est
un directeur, pourquoi il n’est pas franc avec moi »
« Nous
avons –ralbol- de ce directeur si passif, pourquoi toujours le dernier et pire
que l’antécédent » ;
Quand
est ce nous aurons un directeur, équitable, juste, neutre, transparent…..Ce
sont des paroles évoqués chaque ans, chaque moins, chaque semaine, chaque
heure, chaque minute par une grande partie du personnel à tous les niveaux.
Généralement
ça n’existe pas un personnel paresseux de nature, toute personne optant pour un
travail, ayant la conviction qu’il va- t - être rémunérée à la suite d’un
travail fait selon la loi et selon les exigences du patron .Le
comportement du personnel varie selon le contexte, là où il existe, s’il se
trouve dans un cadre de travail, basée sur une approche participative, il se
sent qu’il est responsable, il a de l’importance, son avis est parfois décisif,
son chef le respecte, il est remercié, valorisé, pour ces efforts, il va se
donner de plus en plus, il aura confiance en lui, puisqu’il a de l’estime. Par
contre, s’il est délaissé, il est méprisé, il n’a pas de l’importance, il sera
démotivé, il n’est plus mobilisé, il est devenu méchant, il est devenu
opportuniste, il est même contrainte pour ces collègue et dans son service
puisqu’il voit son chef hiérarchique profitant du système, négligeant les
résultats, n’est pas juste, favorisant les méchants et (les bras cassés).Heureux
de sa position de responsable en démontrant son autorité sur le personnel, en
traduisant sa relation avec ses
subordonnés par le contrôle du pointage, la notation sur le rendement et le comportement, l’allocation
des congés.D’autres avantages et prorogatifs comme la nomination ou les voyages,
bien sûre, sur la base de la loyauté et
de l’obéissance. La situation serait
ainsi pendant des années jusqu’à la création d’un nouvelle airpour l’
amélioration de gestion.
Ce
personnel ne peux plus changer que s’il est autrement géré, il serait alors
très motivé, il peut contribuer à changer, surtout que notre personnel est très doué optant vers un
bon avenir.
B-Intérêt au niveau de l’usager
· le patient (client) qui serait au cœur du système du processus de
transformation à travers les outils d’écoute.
· L’utilisation optimale des
ressources.
· Les instruments de mesure
(indicateurs) inspirés à chaque étape du processus.
C- Intérêt pour le management des ressources humaines
· Participation de tous les acteurs
intervenant à la bonne prise en charge du patient (client).
· Instauration de l’esprit d’équipe au
niveau du travail.
· Une répartition équitable des tâches
entre le personnel.
· Propagation du sentiment de
responsabilité individuelle au niveau de l’équipe.
· Conditions de travail favorable.
· Implémentation du sentiment de l’appartenance.
· L’encouragement de l’esprit
initiative.
· L’instauration d’un nouveau regard
au travail : l’amour du travail, le désir de travailler.
D-Intérêt au niveau de la démarche
L’utilisation
de l’approche par processus,Cette
démarche se caractérise par le constat, l’analyse et la reconstruction
du processus, le chemin clinique est une
composante essentielle pour accomplir le processus. La démarche facilite la
participation des différents intervenants au cours de la définition du chemin
clinique de la patiente et l’identification de tous les intervenants :
Médecin, surveillant, infirmier, ouvrier, hygiéniste, nutritionniste,
psychologue, assistante sociale. C’est une démarche globale qui prend en
considération toutes les activités du processus et qui nous amène à une évaluation de la performance du service
hospitalier concerné.
III- les limites de l’implémentation
des méthodes d’évaluation du système de soin public :
Cependant, en se référant à l’environnement macro économique, politique, social, culturel
et organisationnel, en interaction
continue avec le système administratif d’une manière général et celui de soin
spécifiquement, nous nous rendons compte
que L’absence d’une politique qualité au
niveau des organismes publics sanitaires, la négligence des méthodes
et outils d’évaluation du système de soins, la disparition des valeurs
de transparence et de neutralité et l’influence du système politique
sur la gestion hospitalière du service de soins public, d’une manière
directe et indirecte au cours des années précédentes, représentent par conséquence une menace
pour le développement du service de soin
public.
Notre étude a été basée sur une
comparaison entre l’hôpital régional Mohamed Tletly et l’hôpital régional
Mahmoud Elmatri Cette comparaison a été effectuée à travers l’utilisation
d’indicateurs d’activité et d’infrastructure existantes.
Nous avons constaté que les limites de la mise en œuvre de ce projet, touchent deux aspects :
Un aspect lié à l’environnement macro économique, politique, social,
culturel,organisationnel.. et, un autre
aspect, environnement micro lié à l’organisation de l’hôpital, son personnel,
son directeur…
L’absence d’une politique qualité au niveau
des organismes publics sanitaires,
la négligence des méthodes
et outils d’évaluation du système de soins, la disparition des valeurs
de transparence, l’influence de l’environnement politique sur la qualité du rendement des agents
publics du Ministère de la santé ; sont des facteurs qui ont caractérisé le
service de soins public d’une manière générale, et l’hôpital Tletly ( le
service de gynécologie ) n’est qu’un
exemple qui a été fortement influencé par ces facteurs. La gestion du service
de soins au niveau de l’hôpital Tletly est le fruit de l’impact de l’environnement externe et
interne politique et social .
En effet , suite à une démarche
politique au niveau du gouvernement (avant la révolution) qui a duré plus
qu’une vingtaine d’année , le principal critère de nomination des directeurs
des organismes publics sanitaire (OPS),consiste en sa loyauté au président du
parti qui gouvernait, à savoir le président de la république. La mission
initiale, de la majorité des directeurs
d’établissement, est d’acquérir la satisfaction de son chef hiérarchique qui
lui , à son tour, doit satisfaire son
supérieur.
Cette situation a , au long des
années, réorienté l’objectif du travail vers la satisfaction totale du chef, et
non pas celle du patient.
Plus , le gouvernement politique
négligeait l’intérêt général du pays et ne pensait qu’à l’exploitation du
système au profil de son propre intérêt, une grande partie des responsable nommés au niveau, de l’administration centrale, des
OPS, des services hospitalier étaient influencés par la même idée, tant qu’il n y a pas de problèmes démontrés , ni
de conflits démontrés , vous êtes le
bonhomme dans la bonne place ,continuez….Des habitudes qui ont influencé la
manière de pensée de ces responsable. En effet, à chaque tentative d’évaluation
ou d’auto-évaluation du système de soin lancée de l’intérieur de
l’administration ou de l’extérieur est considérée une critique. L’évaluation du
système de soin est devenue un tabou. Une conviction qui s’est prouvée par un
principe de gestion stipulé au niveau de Article 7 du statut de la
fonction publique à savoir l’obligation de discrétion.
« Indépendamment des règles
prévues dans le code pénal en matière de secret professionnel, tout agent
public est lié par l'obligation de discrétion professionnelle pour tout ce
qui concerne les faits et informations dont il a connaissance dans
l'exercice ou à l'occasion de l'exercice de ses fonctions.
Tout détournement, toute
communication contraire aux règlements de pièces ou documents de service à des
tiers sont formellement interdits.
L'agent public ne peut être délié de
cette obligation de discrétion ou relevé de l'interdiction édictée par l'alinéa
précédent que par autorisation écrite du chef de l'administration dont il
dépend »..
Un article qui mérite d’être révisé
afin de s’adapter avec l’esprit de la nouvelle constitution et spécifiquement
aux articles 31,32 et 33.
Art31 « Les libertés
d’opinion, de pensée, d’expression, d’information et de
publication sont garanties.
Ces libertés ne sauraient être
soumises à un contrôle préalable.
Art32 « L’Etat garantit le
droit à l’information et le droit d’accès à l’information ».
Art33 « Les libertés
académiques et la liberté de la recherche scientifique
sont garanties.
Le gestionnaire est devenu un bon
Manager pour accomplir correctement sa mission, même en l’ absence des normes
juridiques, il peut trouver des solutions pour satisfaire son chef , il peut
même parfois laisser tomber les procédures pour aboutir à son objectifs , Une bonne partie de nos gestionnaires sont
devenus des leaders dans ce contexte.
Les valeurs d’exploitation du
système de soin pour leur intérêt personnel , sont devenues de plus en plus
répondues et légitimes.
La question qui se pose : Quelles sont
les retombées de cette situation ?
La santé publique ou précisément le
service de soins public, un secteur qui nécessite des réformes radicales.
V-Conclusion
et Recommandations
Ce type d’étude que nous avons
élaboré, pour résoudre les problèmes
existants, et chercher les solutions adéquates, peut créer une nouvelle
tendance, au niveau des structures hospitalières qui implique les acteurs
eux-mêmes à développer une nouvelle culture organisationnelle caractérisée par la communication, l’écoute,
le contact continu, et l’enracinement des valeurs de transparence, , du
sentiment d’appartenance, de l’estime de soi, de la confiance au travail, etc.
Malheureusement au cours des
dernières années, la gestion hospitalière n’a pas avancé, pour cela, il est
nécessaire d’instaurer la culture de la qualité dans tout le système de soins
tunisien.
La majorité du personnel de la santé publique
est compétent, motivé intrinsèquement, dévoué
pour améliorer la qualité du service des soins . Mais, travaillant dans
un environnement de stress, de conflit, de peur de la responsabilité, sans
confiance, sans planification, sans cohérence, sans transparence, sans
formation continue, sans motivation,
sans organisation et sans stabilité de faite. Une grande majorité ignore les droits et les
avantages ainsi que les devoirs des fonctionnaires tels qu’ils sont mentionnés dans le statut de la
fonction publique .
En faisant une analyse approfondie des
problèmes et des causes, nous pouvons conclure que la majorité des
dysfonctionnements rencontrés ne sont pas simplement relié à des problèmes de procédures, ou
d’organisation sur lesquels on peut agir.
, mais, ils sont dus à des Problèmes beaucoup plus profonds à un point
qu’ils touchent tout le système de soins publics.
C'est la raison pour laquelle, je dis bien pour corriger le système actuel, non seulement il faut dépasser la simple étape de correction se basant sur le lancement des actions, mais aussi dépasser la deuxième étape à savoir celle juridique(préparation des textes juridiques) afin de combler les lacunes de textes, pour réviser les valeurs. Travaillons alors sur l'instauration de nouvelles valeurs d'appartenance et d'amour à ce secteur.
Une étude de cas a été fait sur l’amélioration
de la qualité de la prise en charge de la qualité de la parturiente dans le service de gynécologie
de Nabeul, qui a démontré suite à
l’analyse des causes selon le diagramme d’Ichikawa, que sur 21 dysfonctionnements
,17 causes de ces dysfonctionnements sont classées dans la colonne Méthode ce
qui représente un taux de 81% de causes liées à l’organisation et à la
manière de gérer par conséquence. En fait, ces dysfonctionnements
sont liés aux procédures d’organisation de travail, de répartition des tâches
du personnel, de manque de motivation du personnel, de l’absence de l’écoute,
de la négligence de l’esprit
participatif des
intervenants dans le processus de la prise en charge de la parturiente dans
le service de gynécologie.
De multiples axes d’orientations et d’actions sont nécessaires pour en
sortir :
v il faut essentiellement, un
engagement politique réel pour sauver le système de
soins publics.
v Réviser les textes législatifs
hospitaliers, en cohérence avec la constitution.
v Instaurer un système de leadership
démocrate pour la gestion des ressources humaines à travers L’approche
systémique.
v Instaurer un système de management
par la qualité.
v Clarifier et décrire les différentes
procédures au niveau des différents processus de l’hôpital, à travers le
renforcement de l’approche par processus.
v Instaurer un système d’évaluation du
service des soins publics.
v Instaurer un Système d’Information
Statistique renforcé et durable.
v Instaurer un système de nomination
des managers (des responsables Administratifs et Médicaux) selon des critères
de performance, d’efficacité, de compétence et de qualification et non pas sur
des critères personnels ou d’obéissance.
v Agir sur le changement des valeurs
existantes pour faire émerger les valeurs de patriotisme, d’appartenance à ce
secteur, de collaboration entre tous les intervenants, de transparence, de partage
de l’information etc...
v Instaurer un système d’écoute client
et de mesure de satisfaction des usagers, à travers le lancement des enquêtes
de satisfaction, des registres de réclamation, des groupes de réflexion des
fonctionnaires actuels et des retraités, et la nécessité d'installer un système de signalement efficace touchant à tous les organismes sanitaires.
v Il faut instaurer un système de
sécurité des patients et de gestion des risques.
Cette étude va –être complétée par l’étude et l’analyse de chaque
axe d’action proposé pour l’amélioration du système de soin public actuel, en
essayant de proposer des solutions fiables et exécutables.
« L’action de santé publique est définie comme une liste
d’opérations à entreprendre, de caractère collectif, en vue de l’amélioration
de la santé d’une population. Elle peut être d’ordre épidémiologique,éducatif,
préventif. Elle doit être organisée, structurée en termes d’objectifs,
d’activités et d’évaluation d’une action de santé publique »
Recommandations-ANDEM-Octobre 95)
