Chute des services des soins publics ...pourquoi?

Un jour un ami professeur en sociologie m'a posée une question très pertinente : puisque vous travaillez dans le domaine de la santé pouvez vous m'expliquer pourquoi les Hôpitaux ont subi, juste après la révolution, une chute très rapide?? Une réflexion individuelle , suite à une expérience personnelle,  me paraît pouvait répondre à cette question. 

La majorité des acteurs: professionnels de la santé, journalistes, Politiciens expliquent cette chute  par le manque des ressources, affectées à ce secteur. 
Ce diagnostic déjà erroné est la principale cause de la continuité de cette chute difficilement expliquée. 

En partant d'une expérience professionnelle, et personnelle vécue à l'hôpital Tletly , au Ministère de la santé,au Centre national de médecine scolaire et universitaire à Tunis depuis 2011 jusqu'à nos jours, j'ai pu trouver une explication à partir de l'analyse  des relations sociales entre les différents intervenants au niveau  local, régional et central , d'un côté, et d'un autre côté l'influence du système politique sur la gestion hospitalière.
Ces constations ont été explorées à partir d'une tentative d'une l'implémentation d'un projet, que j'ai déjà réalisé dans le cadre d'un mémoire d'étude  sur le service de gynécologie, à l’hôpital Régional Mohamed Tletly de Nabeul.
Ce service qui avait beaucoup de dysfonctionnements, au niveau du processus opérationnel de prise en charge de la parturiente.Mon objectif était de reconstruire le processus, afin d'éviter les dysfonctionnements et d'améliorer la prise en charge des patientes.
Mon travail était totalement scientifique, en se basant sur les étapes de l'approche par processus à savoir l'identification du processus, sa description, la reconstruction et l'amélioration continue du nouveau processus.
Ce travail est basé sur la fixation d'un but final traduit sous la forme d'un objectif  général  : construire un nouveau processus opérationnel plus performant au niveau de la prise en charge des parturientes pour accouchement  afin de les satisfaire, suivi par trois objectifs spécifiques:    - Améliorer l’organisation interne au niveau du service de gynéco-obstétrique - Améliorer les conditions du travail du personnel -Assurer une bonne communication  Pour résoudre les problèmes et trouver des solutions à travers l'analyse des causes, nous avons utilisé plusieurs outils tels que le travail en équipe, le Brainstorming, l'ichikawa, l'enquête de satisfaction... Les valeurs de transparence et de neutralité devraient être l'infrastructure de ce travail. Malheureusement le nouveau processus, a été établi après une longue période de travail fatigante et pleine d'obstacles, qui ont même touché à ma dignité. Cependant, l'absence d'une volonté réelle à améliorer le service de soin était le facteur principal pour ne pas mettre en oeuvre ce travail.

Notre étude a été basée sur une comparaison entre l’hôpital régional Mohamed Tletly et l’hôpital régional Mahmoud Elma tri. Cette comparaison a été effectuée à travers l’utilisation d'indicateurs,  d'activité, et d’infrastructure existants.

Nous avons constaté que  les limites de la mise en œuvre  de ce projet, touchent deux aspects principaux:

Un aspect lié à l’environnement  macro économique, politique, social, culturel, et organisationnel.. 
 Un autre aspect, micro-environnemen lié à l’organisation de l’hôpital, son personnel, son directeur, et surtout au chef de service de gynécologie. 

 L’absence d’une politique qualité au niveau des organismes publics sanitaires; La négligence  des méthodes  et outils d’évaluation du système de soins; La disparition des valeurs de transparence; L'influence de l’environnement politique  sur la qualité du rendement des agents publics du Ministère de la santé ; sont  tous des facteurs qui ont caractérisé le service de soins public d’une manière générale.  
L'hôpital Tletly ( le service de gynécologie )  n’est qu’un exemple qui a été fortement influencé par ces facteurs, faute d'une gestion efficace pendant de longues années passées .
 La gestion du service de soins  au niveau  de l’hôpital Tletly est le fruit  de l’impact de l’environnement externe et interne  politique et social  .

   

En effet , suite à une démarche politique au niveau du gouvernement (avant la révolution) qui a duré plus qu’une vingtaine d’année , le principal critère de nomination des directeurs des organismes publics sanitaire (OPS),consiste en sa loyauté au président du parti qui gouvernait, à savoir le président de la république. La mission initiale, de la majorité  des directeurs d’établissements, est d’acquérir la satisfaction de leur chef hiérarchique qui,   à leur tour,  doivent satisfaire leurs supérieurs.

Cette situation a , au long des années, réorienté l’objectif du travail vers la satisfaction totale du chef, et non pas celle du patient.

Plus , le gouvernement politique négligeait l’intérêt général du pays et ne pensait qu’à l’exploitation du système au profil de son propre intérêt. la majorité  des gestionnaires, nommés  au niveau des OPS(organismes publics de santé) ,  étaient influencés par la même idée, tant  qu’il n y a pas de problèmes démontrés, ni de conflits démontrés.  vous êtes le bonhomme dans la bonne place continuez….

Depuis, une bonne partie de gestionnaires sont devenus des  bons Managers pour accomplir correctement cette  mission.  Même en l’ absence des normes juridiques, il peuvent trouver des solutions aux problèmes rencontrés pour satisfaire leur chef. Il peut même dans plusieurs cas, laisser tomber les procédures légales pour aboutir à leur objectifs.  La majorité de nos gestionnaires sont devenus des leaders dans ce contexte.

Les valeurs d’exploitation du système de soin pour leur intérêt personnel , sont devenues de plus en plus répondues et légitimes

 La question qui se pose : Quelles sont les retombées de cette situation ?

La conséquence, c'est que cette situation à entraîné l’apparition d’un style de leadership « laisser faire laisser aller »

 Une gestion marquée  par un style de leadership laisser faire laisser aller :

L’absence du critère de compétence pour la nomination des directeurs des OPS; L'evitement total des conflits et des problèmes par les gestionnaires; Le sentiment de la peur de l'avenir,  et de l’abandon; La propagation des valeurs d'exploitation maximale  du service de soin au profil de soi; la négligence de la formation continue … sont des attitudes communes qu’on trouve chez la plupart des responsables nommés à la tête du Ministère et des OPS .

L’hôpital Tlety (HRMT), et, spécifiquement  le service de  gynécologie, peut être considéré comme l’exemple type du résultat  atteint suite à l’existence de ces facteurs au cours   d’une vingtaine d’année antécédente.

Dans l’Hôpital Tletly nous avons noté  l’absence des réunions du comité administratif , chaque département administratif travaillait d’une manière verticale avec le Directeur de l’établissement  .

Nous avons constaté la non-conformité à la loi, concernant  la programmation des comités hospitaliers,  stipulés par le décret du règlement  générale intérieur des hôpitaux publics, ainsi que les procédures de prise en charge des malades. Nous avons constaté la négligence à l'intérêt général, et à l'intérêt au patient de la part du directeur de l'établissement,  sa peur, sa passivité, son obéissance sans limite aux membres, réputés dans l'hôpital hors la loi et dominateurs, avant et après la révolution. 

Avec le commencement des travaux de ce processus qui a nécessité  la  construction d’un groupe de travail . Nous avons  remarqué, d’une part, un sentiment  d’étonnement de certains agents mitigé  entre la  manière de travail,  jugé étrange et inhabituelle , et le besoin,   d’une communication avec l'administration. En outre, nous avons noté,  un refus total d’une autre catégorie d’agents.

Cette dernière catégorie de personnes,  n’a pas cessé de créer des obstacles, à un point tel qu’ils ont volé un registre de réclamation, élaboré par l’équipe de travail du bureau des entrées des malades,  afin d’évaluer le service de soin pour recueillir les différentes réclamations de la part des usagers de ce service. 

L’absence d’une gestion administrative efficace, la négligence des méthodes et des  outils de travail  qui motivent et mobilisent le personnel, tel que le travail en équipe, afin d’aboutir  tous à un objectif clair et commun. Partant du principe que  l’Homme et sociable de nature (Ibn Khaldoun ). Cette lacune, a donné l’occasion à la création  spontanée, pendant ces années, de groupes  qui ont des intérêts individuels , ces groupes sont devenus multidisciplinaire(ouvriers, paramédicales, médecin, administrateurs) au point de devenir trop forts et trop résistants aux changements.

Tous ces facteurs réunis ensemble ont engendré l’apparition d’un style de leadership « laisser faire laisser aller ». Les responsables auparavant ont toujours obéit par fidélité  à leur chef, ils doivent les satisfaire pour maintenir leurs places.
Actuellement, après la révolution même les chefs ont perdu les pédales. Alors, l'obéissance à ces groupes aussi forts est devenue une obligation pour rester en place, afin de maintenir leurs prérogatives, financières et de prestige.  Même s'il s'agit d'une enfreinte à la loi, ou d'une atteinte à la qualité du service.     C'est la raison pour laquelle,  que les Hôpitaux ont subi  cette chute brusque et souvent inexplicable!!. 
Cependant, 7ans passées depuis la révolution, nous observons toujours une tendance croissante de cette chute. Est ce que c'est dû seulement à ces causes déjà présentés ? Ou y a-t-il d'autres causes néfastes et latentes ?. 
Nous avons pu en tirer d'autres d'après mon  experience de 4ans vécus au Ministère et d'une année au centre national de médecine scolaire et universitaire (CNMSU).